2023年，陽春市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，習(xí)近平法治思想，緊密圍繞省委“1310”具體部署推進(jìn)法治廣東建設(shè)的具體舉措，統(tǒng)籌推進(jìn)新時(shí)代法治醫(yī)保建設(shè)，不斷提升依法行政能力，進(jìn)一步加強(qiáng)促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的法治保障。現(xiàn)將本年度法治政府建設(shè)情況報(bào)告如下：

        一、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要措施和成效

      （一）深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平法治思想。把習(xí)近平法治思想與學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想有機(jī)結(jié)合起來，不斷推動(dòng)習(xí)近平法治思想深入人心。通過理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)、“三會一課”等形式，組織黨員干部學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記在中央全面依法治國工作會議上的講話精神，切實(shí)增強(qiáng)黨員干部法治意識，牢固樹立法治思維，提高運(yùn)用法治方式辦事的能力，做尊法學(xué)法守法用法的模范。2023年度認(rèn)真組織全體干部職工進(jìn)行普法學(xué)習(xí)及考試，參考率、優(yōu)秀率達(dá)100%。

      （二）嚴(yán)格落實(shí)第一責(zé)任人責(zé)任。局領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)保領(lǐng)域的法治建設(shè)，落實(shí)黨政主要負(fù)責(zé)人履行法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，自覺履行“班長”職責(zé)，帶頭貫徹落實(shí)黨委、政府關(guān)于法治建設(shè)決策部署，及時(shí)研究我局法治政府建設(shè)有關(guān)重大問題。主要領(lǐng)導(dǎo)定期主持全體干部學(xué)法，推動(dòng)落實(shí)年度法治建設(shè)工作要點(diǎn)及法治建設(shè)重點(diǎn)工作任務(wù)。

      （三）強(qiáng)化宣傳教育，醫(yī)保政策法規(guī)深入人心。

       扎實(shí)做好我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，在堅(jiān)持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時(shí)，增強(qiáng)對困難群眾基礎(chǔ)性、托底性保障。一是加強(qiáng)宣傳，提高醫(yī)療救助政策知曉率。通過發(fā)放宣傳宣傳冊子等方式宣傳介紹醫(yī)療救助的范圍、申辦程序和報(bào)銷辦法。在社區(qū)、醫(yī)院設(shè)立宣傳專欄等手段，讓困難群眾全面了解醫(yī)療救助政策，以便得到及時(shí)救助。二是加大參保資助力度。開通參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“綠色通道”，允許資助對象中途參保，從完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起享受醫(yī)保待遇。截至12月底，我市資助參加2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的困難人員有50592人，支出醫(yī)療資助參保資金1770.72萬元。

       深入開展2023年醫(yī)�；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。積極加強(qiáng)與有關(guān)職能單位溝通協(xié)調(diào)，認(rèn)真動(dòng)員組織全市各單位和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與集中宣傳月活動(dòng)，以“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”為主題，營造全民知法守法的良好氛圍。一是解讀相關(guān)法律法規(guī)和政策措施。我局在宣傳月期間分春中、春北、春南組織開展“陽春市2023年醫(yī)�；鸨O(jiān)管宣傳月暨醫(yī)保政策現(xiàn)場咨詢巡回活動(dòng)”三場，深入宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）、《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局第5號令）、《國家醫(yī)療保障局 公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)�；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ返确煞ㄒ�(guī)及政策，增強(qiáng)正向引導(dǎo)，同時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦人員和參保人員代表“開展安全規(guī)范用基金守好人民看病錢”行動(dòng)簽名承諾，推動(dòng)全民知法守法的自覺性。二是充分運(yùn)用各類現(xiàn)代傳媒廣泛開展集中宣傳，加強(qiáng)信息公開，構(gòu)建良好宣傳氛圍。通過醫(yī)院廣告屏、各單位電子滾動(dòng)屏等播放宣傳標(biāo)語、宣傳視頻4200多條次。三是印發(fā)宣傳海報(bào)1000份，分發(fā)到各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及各鎮(zhèn)（街道）、村、社區(qū)，力求做到全社會廣泛宣傳。通過深入淺出的普法解讀，讓各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等準(zhǔn)確理解每項(xiàng)條款的具體釋義，自覺對標(biāo)，遵紀(jì)守法。

      （四）強(qiáng)化行政執(zhí)法機(jī)制建設(shè)，促進(jìn)行政執(zhí)法工作有序開展。

       開展2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。制定了《陽春市2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》，明確了工作的總體要求、基本原則、職責(zé)分工、工作舉措等。2023年12月，由我局行政執(zhí)法人員帶隊(duì)，聯(lián)合衛(wèi)健、社保等部門與第三方機(jī)構(gòu)人員成立檢查組，以大數(shù)據(jù)人工智能手段篩選可疑單據(jù)作為線索，現(xiàn)場隨機(jī)抽取病歷進(jìn)行核查的方式，對全市10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，初步查處涉嫌違規(guī)金額300多萬元。

       認(rèn)真開展國家醫(yī)保局下發(fā)反欺詐線索核查工作。9月收到陽江市醫(yī)保局轉(zhuǎn)發(fā)的《國家醫(yī)保局下發(fā)反欺詐線索》后，立即組織陽春市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位進(jìn)行研判，分解核查工作任務(wù)，全力開展核查。協(xié)調(diào)陽春市社保分局根據(jù)國家醫(yī)保局下發(fā)的線索查明28條17位參保人基本信息及基金支付情況，其中陽春慈康醫(yī)院15條，陽春世良康復(fù)醫(yī)院7條，陽春市河朗衛(wèi)生院4條，陽春市春灣中心衛(wèi)生院2條；涉及陽春、陽東、陽西和海陵的17位參保人皆是特困、五保、低保人員。涉及基金分別為陽春慈康醫(yī)院61353.19元，陽春世良康復(fù)醫(yī)院16472.06元，陽春市河朗衛(wèi)生院12712.28元，陽春市春灣中心衛(wèi)生院6951.85元。經(jīng)我局會同公安部門逐條逐人逐份開展深入調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)欺詐騙保情況。

        二、存在不足和原因

       一是個(gè)別黨員干部重視不夠，法治思維和法律意識還不強(qiáng)。二是法治政府的監(jiān)督制約機(jī)制還不夠健全，一定程度存在行政行為不夠規(guī)范的情況。三是醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)隊(duì)伍力量不足，醫(yī)保專業(yè)人員與監(jiān)管服務(wù)對象在數(shù)量上懸殊較大、力量薄弱。

        三、下一年度推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要安排

      （一）強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)，提高思想認(rèn)識。積極組織法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)，全面提升干部職工的法治素養(yǎng)。以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，用黨的二十大精神武裝頭腦，著力提升法治建設(shè)政治站位，準(zhǔn)確把握法治建設(shè)工作方向。加強(qiáng)依法行政意識與能力的培養(yǎng)，持續(xù)推動(dòng)黨政主要負(fù)責(zé)人履行法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)和領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)法的制度化、常態(tài)化，推動(dòng)法治政府建設(shè)水平更上新臺階。

      （二）貫徹落實(shí)醫(yī)保政策，提升醫(yī)保服務(wù)水平。切實(shí)將中央《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和廣東省《深化醫(yī)療制度改革的若干措施》落地落實(shí)，見行見效。不折不扣落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保制度，建立健全基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等大數(shù)據(jù)的銜接機(jī)制和有效利用，抓細(xì)抓實(shí)，抓出成效，不斷提升群眾的幸福感、獲得感和安全感。

      （三）加強(qiáng)醫(yī)�；鹗褂帽O(jiān)督管理。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，開展醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查。建立日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、案件查辦相結(jié)合的執(zhí)法檢查調(diào)查機(jī)制，通過多部門聯(lián)合協(xié)作和聘請第三方等方式，充分發(fā)揮綜合監(jiān)管合力，優(yōu)化監(jiān)管舉措，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

      （四）積極推進(jìn) DIP 醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)國家醫(yī)療保障局 DIP 付費(fèi)項(xiàng)目改革三年行動(dòng)目標(biāo)，按照省和陽江醫(yī)保局的工作安排，遵循國家醫(yī)保局 DIP 目錄庫及基礎(chǔ)規(guī)范，從2023年1月1日起全面啟動(dòng) DIP 付費(fèi)項(xiàng)目機(jī)制，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 DIP 付費(fèi)、 DIP 經(jīng)辦覆蓋達(dá)標(biāo)，提高醫(yī)�；鸬氖褂每冃�，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

                                                                                                                                                                                                       陽春市醫(yī)療保障局

                                                                                                                                                                                                          2024年2月7日